Bulletin d’adhésion
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N°adhérent Ne pas remplir |
(valable un an)
Adresse :
_______________________________________________________
CP :
____________ Ville : _____________________ Tel : _______________
Fax :____________
E-mail :________________________________________
Date
de naissance :___________________ Nationalité : _________________
Profession :
_____________________________________________________
Catégorie
choisie :
Membre simple |
25 € |
Membre de soutien |
40 € |
Membre Bienfaiteur |
+ de 100 € |
Règlement
par chèque : O espèces (mandat) : O
Fait le : ____________________ Signature :
Expédiez
à Amicale Dufour
8 rue Gaston Bonheur
joindre 2 photos d’identité
Amicale Dufour 8 rue Gaston
Bonheur 11200 Lézignan association loi 1901